[Hinweis: Texte in eckigen Klammern enthalten Instruktionen zur Anpassung der Einwilligungserklärung für Ihren individuellen Antrag. Diese Texte sollten vor Einreichung gelöscht bzw. ersetzt werden.]

Humboldt-Universität zu Berlin
Lebenswissenschaftliche Fakultät
Institut für Psychologie
[Abteilung]
Unter den Linden 6, 10099 Berlin

Prof. Dr. [XXXX XXXX]
Telefon: 030 [XXXX XXXX]
E-Mail: [xx@yy.zz]

	
Informationen und Einwilligungserklärung zur Teilnahme und zur Verarbeitung personenbezogener Daten für die Studie [Titel der Studie]	

Name:							Vorname:
Geburtsdatum:					Geschlecht:
ID-Nummer:

Vielen Dank für Ihr Interesse an der Teilnahme an unserer Studie [Titel der Studie]. Im Folgenden informieren wir Sie über den datenschutzrechtskonformen Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten und bitten um Ihre Einwilligung zur Teilnahme sowie zur Verwendung Ihrer Daten für die angegebenen Zwecke. 
Bitte lesen Sie die folgenden Erklärungen sorgfältig durch. Bei Rückfragen oder Verständnisschwierigkeiten können Sie sich gerne mit [Ansprechpartner*in] (Tel.: 030-2093 [XXXX]; E-Mail: [xx@yy.zz]) in Verbindung setzen.
Wenn Sie mit unserem Vorhaben einverstanden sind, unterschreiben Sie bitte die nachfolgende Einwilligungserklärung (III.) und geben Sie diese [ggf.: bis zum TT.MM.JJJJ] an uns zurück.
Wir danken Ihnen für Ihre Mitwirkung und Ihr Vertrauen in unsere Arbeit.
Mit freundlichen Grüßen,
[Name Versuchsleiter*in]

I. Informationen zum Zweck der Untersuchung (Probandeninformationen)	

[Bitte tragen Sie hier die Informationen für Proband*innen ein]

II. Informationen zur Datennutzung und zum Datenschutz	
Verantwortliche 
Humboldt-Universität zu Berlin
Lebenswissenschaftliche Fakultät
Institut für Psychologie
[Abteilung]
Unter den Linden 6, 10099 Berlin

Prof. Dr. [XXXX XXXX]
Telefon: 030 [XXXX XXXX]
E-Mail: [xx@yy.zz]
Rechtsgrundlage 
Die Rechtsgrundlage zur Verarbeitung der Sie betreffenden personenbezogenen Daten bildet Ihre freiwillige schriftliche Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO, bzw. Art. 9 Abs.2 lit. a DSGVO, soweit besondere Kategorien personenbezogener Daten betroffen sind. Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen werden zu jeder Zeit eingehalten.
Zudem arbeiten wir auf der Grundlage der Deklaration von Helsinki (Erklärung des Weltärztebundes zu den ethischen Grundsätzen für die medizinische Forschung am Menschen) sowie der Leitlinie für Gute Klinische Praxis und richten uns nach den Empfehlungen der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis.
Datenarten und Verwendungszwecke
Im Rahmen der Studie [Titel der Studie] werden [Datenarten] zum Zweck der [Zweckangabe] erhoben. [Ggf.: Es werden insbesondere folgende besondere Kategorien personenbezogener Daten zu [Zweckangabe] erhoben: [Arten von Daten].]
Aufbewahrung und Zugriff
[Machen Sie hier bitte Angaben zu folgenden Punkten (siehe hierzu auch Punkt III. Einwilligungserklärung zur Teilnahme und zur Verarbeitung personenbezogener Daten für das Forschungsvorhaben:

•	Angaben zur Datenverarbeitung, z.B.: Pseudonymisierung, Anonymisierung, Verschlüsselung, Zutritts- und Zugriffsrechte.
•	Verpflichtung der Beteiligten auf die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen.
•	(Keine) Weitergabe der Daten an Dritte.
•	Ggf. Kooperationspartner]
Veröffentlichung
Die Veröffentlichung der Forschungsergebnisse in Publikationen oder auf Tagungen erfolgt ausschließlich in anonymisierter Form so, dass Sie als Person nicht identifizierbar sind. 
Speicherdauer, ggf. Nachnutzung
[Machen Sie hier bitte Angaben zur Speicherdauer und ggf. zum Löschdatum. Eine Löschung vollständig anonymisierter Daten ist nicht zwingend erforderlich, insbesondere wenn diese der wissenschaftlichen Community auf Daten-Repositorien zur Verfügung gestellt werden.]
Ihre gesonderte Einwilligung vorausgesetzt, werden die in dieser Studie erhobenen personenbezogenen Daten in [pseudonymisierter] [anonymisierter] Form für die Nachnutzung zu [Zweckeingrenzung/bestimmte Bereiche wissenschaftlicher Forschung] zur Verfügung gestellt. 
Entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) und der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) zur Qualitätssicherung in der Forschung sollen Forschungsdaten nach Möglichkeit anderen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern zu Forschungszwecken zugänglich gemacht werden. Ihre gesonderte Einwilligung vorausgesetzt, werden Ihre […]daten an [einsetzen: konkretes Datenservicezentrum] zur Archivierung und weiteren wissenschaftlichen Nutzung übermittelt. Dort wird die hinreichende Anonymisierung der […]daten geprüft. Falls erforderlich, wird das [einsetzen: konkretes Datenservicezentrum] zusätzliche Maßnahmen zur Anonymisierung vornehmen. Die Rohdaten werden nach den genannten Maßnahmen gelöscht. Das Datenservicezentrum stellt Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern die […]daten für ausschließlich wissenschaftliche Zwecke zur Verfügung.
Vollständig anonymisierte Daten  können im Rahmen der Empfehlungen der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) und der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) zur Qualitätssicherung in der Forschung auf der Grundlage des Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO der allgemeinen Öffentlichkeit frei zugänglich gemacht werden. 
Um die Sicherheit der personenbezogenen Daten zu gewährleisten, [Beschreibung der Sicherheitsvorkehrungen, Deanonymisierungspotential, Risikoanalyse]. 
Bezüglich Ihrer personenbezogenen Daten haben Sie folgende Rechte:
Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten und Recht auf Widerruf der Einwilligung 
Die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ist nur mit Ihrer Einwilligung rechtmäßig. Sie sind nicht verpflichtet, in die Verarbeitung einzuwilligen; die Einwilligung ist freiwillig. Zudem haben Sie das Recht, Ihre Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten jederzeit gegenüber der/dem Verantwortlichen für die Zukunft zu widerrufen (solange die Daten in nicht anonymisierter Form vorliegen). Durch Verweigerung oder Widerruf der Einwilligung entstehen Ihnen keine rechtlichen Nachteile. Der Widerruf der Einwilligung hat zur Folge, dass die Verarbeitung der betroffenen personenbezogenen Daten nach Maßgabe der Widerrufserklärung für die Zukunft unzulässig wird. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird dadurch nicht berührt. 
Recht auf Auskunft 
Sie haben das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten, die in unserer Arbeitsgruppe erhoben, verarbeitet oder ggf. an Dritte übermittelt werden (Art. 15 DSGVO). 
Recht auf Berichtigung 
Sie haben das Recht, Sie betreffende unrichtige personenbezogene Daten berichtigen zu lassen (Art. 16 DSGVO). 
Recht auf Löschung
Unter den gesetzlichen Voraussetzungen, haben Sie das Recht auf Löschung Sie betreffender personenbezogener Daten (Art. 17 DSGVO), z.B. wenn diese Daten für den Zweck, für den sie erhoben wurden, nicht mehr notwendig sind und der Löschung keine gesetzlichen Aufbewahrungsfristen entgegenstehen oder Sie Ihre Einwilligung widerrufen haben und es an einer anderweitigen Rechtsgrundlage für die Verarbeitung fehlt. Anonymisierte Daten können grundsätzlich nicht mehr gelöscht werden, da keine Verbindung zwischen Daten und Person hergestellt werden kann. 
Recht auf Einschränkung der Verarbeitung 
Sie haben das Recht, von der/dem Verantwortlichen die Einschränkung der Verarbeitung zu verlangen, wenn eine der Voraussetzungen des Art. 18 Abs. 1 DSGVO vorliegt.
Recht auf Datenübertragbarkeit 
Unter den Voraussetzungen des Art. 20 Abs. 1 DSGVO haben Sie das Recht auf Datenübertragbarkeit. 
Widerspruchsrecht 
Sofern sich aus Ihrer besonderen Situation Gründe ergeben, haben Sie das Recht, gegen die Verarbeitung der Sie betreffenden personenbezogenen Daten Widerspruch einzulegen. Eine Verarbeitung findet anschließend grundsätzlich nicht mehr statt, es sei denn, die Verarbeitung ist ***auf gesetzlicher Grundlage weiterhin erforderlich. 
Beschwerderecht
Sie haben das Recht, Beschwerde bei einer mitgliedstaatlichen Aufsichtsbehörde einzulegen, wenn Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Verarbeitung der Sie betreffenden personenbezogenen Daten bestehen. Zuständige Aufsichtsbehörde für die Humboldt-Universität zu Berlin ist die Berliner Beauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit. Unbeschadet dieses Beschwerderechts können Sie sich bei datenschutzrechtlichen Fragen jederzeit an die Behördliche Datenschutzbeauftragte der Humboldt-Universität zu Berlin, Tel: +49 (30) 2093-20022, E-Mail: datenschutz@uv.hu-berlin.de, wenden. 

Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die öffentliche Stelle, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.
Auf anonymisierte Daten sind die genannten Rechte grundsätzlich nicht anwendbar, da diese nicht mehr mit Ihrer Person in Verbindung gebracht werden können.
Bitte wenden Sie sich bei Wahrnehmung Ihrer Betroffenenrechte an [folgende*n Ansprechpartner*in]: 
Humboldt-Universität zu Berlin, [Institut/Abteilung], Unter den Linden 6, 10099 Berlin, E-Mail: [E-Mail-Adresse Ansprechpartner*in]

III. Einwilligungserklärung zur Teilnahme und zur Verarbeitung personenbezogener Daten für das Forschungsvorhaben	

Ich bin über Wesen, Bedeutung und Tragweite der geplanten Untersuchung aufgeklärt worden. Ich habe die Informationen zum Zweck der Untersuchung (I.) sowie die Informationen zur Datennutzung und zum Datenschutz (II.) gelesen und verstanden. Zusätzlich bin ich ausführlich mündlich aufgeklärt und informiert worden. Meine derzeitige körperliche Verfassung schließt eine Teilnahme an der Untersuchung nicht aus. 
Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass meine Teilnahme freiwillig ist und ich meine Einwilligung zur Teilnahme jederzeit und ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen kann. Wenn ich die Einwilligung zur Teilnahme verweigere oder widerrufe entstehen mir daraus keine Nachteile. Im Fall des Widerrufs werden meine personenbezogenen Daten nach dessen Maßgabe gelöscht, sofern nicht gesetzliche Vorschriften eine anderweitige Regelung vorsehen (z.B. Anonymisierung, Sperrung bei Aufbewahrungspflicht). Auch wenn ich die Studie vorzeitig abbreche, habe ich Anspruch auf eine anteilige Vergütung oder die entsprechende Anzahl Versuchspersonenstunden für den bis dahin erbrachten Zeitaufwand.
[Im Folgenden werden  zwei Optionen dargestellt, die für pseudonymisierte bzw. anonymisierte Daten verwendet werden können. Bitte wählen Sie die entsprechende aus und löschen Sie die andere aus dem Dokument.]
[Option 1: Pseudonymisierte Daten]
Meine Testdaten werden pseudonymisiert gespeichert. Personenbezogene Daten werden verschlossen auf einem nicht an ein Netzwerk angebundenen Computer, getrennt von allen weiteren Untersuchungsdaten, aufbewahrt. Wenn das Forschungsprojekt es notwendig macht, Testdaten und persönliche Daten zusammenzuführen, wird dies nur unter Einschaltung eines Datentreuhänders möglich sein, der auf die Einhaltung von Schweigepflicht und gesetzlichen Datenschutzvorschriften achtet. Jegliche personenbezogene Daten werden  nach der von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) geforderten zehnjährigen Nachweispflicht gelöscht.
[Option 2: Anonymisierte Daten]
Meine Testdaten werden anonymisiert gespeichert. Die Anonymisierung findet unmittelbar nach der Datenerhebung statt. Da im Test selbst keine personenbezogenen Daten erhoben werden, ist nach Abschluss der Datenerhebung prinzipiell keine Zuordnung mehr zwischen den Daten im Datensatz und meiner Person möglich, es werden keine Namenslisten o.ä. geführt oder Merkmale erhoben, mit deren Hilfe eine Deanonymisierung stattfinden könnte – der Datensatz ist anonym.

Mir ist bewusst, dass im Rahmen dieser Studie erhobene Daten in vollständig anonymisierter Form als offene Daten weltweit abrufbar im Internet in einem wissenschaftlichen Datenarchiv entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) und der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) zur Qualitätssicherung in der Forschung zugänglich gemacht werden können.. Dem kann ich jedoch weiter unten widersprechen. 

Ich bestätige hiermit, dass ich durch Herrn/Frau ____________________________________ (Experimentalleiter*in) mündlich aufgeklärt wurde. Mir wurde ausreichend Gelegenheit gegeben, Fragen zu stellen, die alle für mich ausreichend beantwortet wurden. Ich hatte genügend Zeit mich zu entscheiden. Ich habe eine Kopie der Informationen (I. und II.) und dieser unterschriebenen Einwilligungserklärung (III.) erhalten.

Ich erkläre hiermit meine freiwillige Einwilligung zur Teilnahme an der geplanten Untersuchung und zur Verarbeitung meiner Daten im Rahmen der Studie [Titel der Studie] wie im Informationsteil beschrieben. [Ggf.: Mir wurde mitgeteilt, dass (auch) besondere Kategorien personenbezogener Daten verarbeitet werden. Meine Einwilligung erstreckt sich ausdrücklich auch hierauf.]
 [   ] Ich widerspreche der Nutzung meiner Angaben für eine Veröffentlichung im Internet. 

Nachname
in Druckschrift	
______________________  	Vorname 
in Druckschrift	
_______________________  	

Berlin, den		

______________________  	

Unterschrift:	

_______________________  	

Vom Versuchsleiter auszufüllen:

	Ich bestätige, den Probanden/die Probandin über Wesen, Bedeutung, Reichweite und Risiken des Forschungsvorhabens (der Studie) mündlich aufgeklärt zu haben, die Informationen zum Zweck der Untersuchung sowie die Informationen zur Datennutzung und zum Datenschutz und eine unterzeichnete Kopie der Einwilligungserklärung ausgehändigt zu haben.

Nachname 
in Druckschrift	

______________________	
Vorname 
in Druckschrift	

______________________	

Berlin, den	

______________________	

Unterschrift	

______________________